Taiji en valpreventie bij ouderen

Inleiding

Het gaat al een tijdje rond dat Taiji behulpzaam zou zijn om valongevallen bij ouderen te voorkomen. Eerder schreef ik al over een onderzoek dat aantoonde dat de gevoeligheid van de voetzool en de balans verbeteren door Taiji. In dat onderzoek was echter niet veel aandacht voor vallen. Een tijdje geleden kreeg ik een mooi onderzoek uit 2016 in handen, waarin een analyse wordt gegeven van een groot aantal onderzoeken over het effect van Taiji op vallen bij ouderen. Dat is heel mooi, want het scheelt het bestuderen van al die ‘losse’ onderzoeken. In dit artikel ga ik nader kijken naar deze analyse. Een tijdje geleden kreeg ik via het het bestuur van de Stichting Taijiquan Nederland (STN) nog enkele recentere publicaties, die aanleiding voor me waren de eerste versie van dit verhaal te updaten (de eerste versie was van begin 2019). Maar voordat we de publicaties in duiken, laten we eerst de vraag eens beantwoorden: hoe groot is het probleem van vallen bij oudere mensen eigenlijk?

Vallen bij ouderen

Oudere mensen (65+) lopen het meeste risico op een privé-valongeval (dit zijn alle valongevallen die niet in het verkeer, een arbeidssituatie of tijdens sport plaatsvinden). In cijfers samengevat:

• Het grootste risico op een valongeval lopen de oudste ouderen, zelfstandig wonende, kwetsbare ouderen en ouderen met een zorgvraag (bijvoorbeeld thuiszorg of mantelzorg).
• In 2017 bezochten 102.000 ouderen van 65 jaar en ouder een Spoedeisende Hulpafdeling (SEH) van een ziekenhuis na een privé-valongeval. Oftewel 3.200 SEH-bezoeken per 100.000 65-plussers. Dit betekent dat in 2017 gemiddeld elke 5 minuten een 65-plusser slachtoffer was van een privé-valongeval met letsel dat moest worden behandeld op een SEH-afdeling.
• In 2017 werd ongeveer één op drie ouderen na bezoek aan de SEH-afdeling opgenomen in het ziekenhuis (36%, 36.200 ouderen, 1.100 per 100.000 65-plussers).
• In 2017 overleden 3.849 ouderen ten gevolge van een val. Dit was negentig procent van alle dodelijke ongevallen bij ouderen dat jaar.

In de info hieronder heb ik nog meer info verzameld voor de Nederlandse situatie van 2017 en de voorlopige cijfers van 2018.

Risicofactoren – Persoonsgebonden

• minder reactievermogen, evenwicht en spierkracht.
• beperkte lichamelijke mogelijkheden, verminderde lenigheid.
• slechter zicht en gehoor.
• specifieke ziekten, zoals artrose (gewrichtsslijtage), CVA (Cerebrovasculaire aandoeningen, laten we zeggen: lichte en zwaardere beroertes), de ziekte van Parkinson, orthostatische hypotensie (lage bloeddruk en duizeligheid bij opstaan).
• problemen met lopen.
• cognitieve (= verstandelijke) achteruitgang (bijvoorbeeld dementie) en psychische problemen (bijvoorbeeld depressie).
• geneesmiddelengebruik, vooral slaap- en kalmeringsmiddelen, maar ook bloeddrukverlagers en bèta-blokkers (verlagen de hartslag) kunnen extra riskant zijn.
• risico verhogend gedrag, zoals te snel opstaan, te weinig beweging en haasten.

Risicofactoren – Omgevingsgebonden

• m.b.t. de inrichting van de woning: onvoldoende verlichting, hoge drempels, losse kleedjes, voorwerpen en meubels die in looproutes staan.
• m.b.t. gebruikte (hulp)middelen: schoenen met gladde zolen, een slecht onderhouden rollator, een boodschappentas zonder wielen, een slechte huishoudtrap.
• m.b.t. de openbare ruimte: ongelijke bestrating, slechte straatverlichting, blokkades.

Oorzaak stijging ernstig letsel na valongeval: vergrijzing

Uit een analyse van de jaren 2008-2017 blijkt dat de stijging van het aantal Spoedeisende hulp-bezoeken (SEH) in verband met ernstig letsel door een privé-valongeval bij 65-plussers, als totaal verklaard kan worden door de vergrijzing van Nederland. De vergrijzing zal de komende jaren doorgaan. Een prognose, gebaseerd op gegevens van 2017, laat zien dat het aantal SEH-bezoeken in verband met ernstig letsel door een privé-valongeval bij 65-plussers in 2030 met 41 procent gestegen zal zijn ten opzichte van 2017, het aantal overledenen met 55 procent.

Gevolgen m.b.t. ziekenhuisopnames en kosten

Valongevallen hebben bij ouderen vaak ernstige gevolgen. In 2017 was ruim tweederde van de letsels behandeld op een SEH-afdeling ernstig. 57% (57.900) had een fractuur opgelopen waaronder 14.400 ouderen die hun heup hadden gebroken. De valongevallen van ouderen brachten € 837 miljoen aan directe medische kosten met zich mee voor patiënten die zijn behandeld op een Spoedeisende Hulpafdeling of zijn opgenomen in het ziekenhuis. Omgerekend komt dit neer op € 8.200 per ongeval. Het overgrote deel van de totale kosten is veroorzaakt door valongevallen van zelfstandig wonende 75-plussers (85%, € 749 miljoen).

Gevolgen m.b.t. kwaliteit van leven

Naast de extra belasting voor de gezondheidszorg en de hoge medische kosten hebben valongevallen nog andere, en misschien wel veel ernstiger nadelige gevolgen:

• • Het oplopen van een fractuur door een val bij ouderen is vaak een aanslag op de zelfstandigheid, zelfredzaamheid en mobiliteit. Ouderen hebben na een val meer moeite met bijvoorbeeld het op- en aflopen van trappen, douchen en schoonmaken.

• • Een valongeval kan (psycho)sociale gevolgen hebben: uit onderzoek blijkt dat een val veel invloed heeft op het zelfvertrouwen van ouderen. Velen blijken angstig te zijn opnieuw binnen- of buitenshuis te vallen.

• • Ouderen worden minder actief na een val. Twee vijfde van de onderzochte ouderen voert ruim een jaar na de val minder vaak activiteiten uit zoals wandelen, fietsen, winkelen en tuinieren. De sociale contacten en sociale activiteiten zijn na ruim een jaar wel weer als voorheen.

• • Doordat de lichamelijke en geestelijke conditie na een val achteruit gaat, neemt het risico op gezondheidsklachten toe. De psychosociale gevolgen van een val, zoals valangst en verminderde activiteit, zijn op zichzelf weer risicofactoren voor een nieuwe val.

Bronnen voor bovenstaande

• • Letsel Informatie Systeem 2016 (LIS2016), VeiligheidNL. 2015.

• • Doodsoorzakenstatistiek 2016, Centraal Bureau voor de Statistiek. 2016.

• • Letsellastmodel 2016, VeiligheidNL in samenwerking met Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. 2016.

• • RIVM, Loket Gezond Leven, 2017.

• • CBS StatLine – Overledenen door accidentele val

• • CBS StatLine – Ziekenhuisopnamen na accidentele val

• • CBS StatLine – Ziekenhuisopnamen na accidentele val, type val

• • CBS StatLine – Sterfte tijdens ziekenhuisopnamen na accidentele val

Kortom

Accidenteel vallen bij ouderen komt vaak voor én heeft grote gevolgen. De cijfers laten daarnaast een duidelijk stijgende en zorgwekkende trend zien. Immers: in een maatschappij waarin de zorg aan de ene kant de laatste jaren kariger is geworden, en aan de andere kant meer mogelijkheden heeft om mensen langer in leven te houden, moge duidelijk zijn dat dit ergens moet gaan wringen. Tel daarbij op dat familiebanden minder hecht zijn en dat onze leefstijl (ook die van ouderen) voor verbetering vatbaar is, en we hebben een probleem met vele facetten. Niet alleen kost dat veel geld en menskracht, het gaat vooral ten koste van kwaliteit van leven van oudere mensen.

Meta-analyse 2016

Tijd voor de eerste publicatie waar ik aandacht voor wil hebben. In 2016 publiceerden 6 Taiwanese onderzoekers een meta-analyse (= een onderzoek over andere onderzoeken) in het Internationale Tijdschrift voor Gerontologie (= ouderengeneeskunde). De volledige titel luidt: “Effect of Tai Chi Exercise on Fall Prevention in Older Adults: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials” (klik voor een PDF). In het onderzoek worden een aantal gerandomiseerd gecontroleerde trials (= onderzoek) bekeken en beoordeeld op kwaliteit van onderzoek. (Gerandomiseerd betekent: Deelnemers worden willekeurig (‘at random’) verdeeld over de groepen, waarvan de ene (in dit geval) Taiji gaat doen en de zogenaamde controlegroep iets anders aangeboden krijgt of afwacht.) Onderwerp van alle onderzochte trials is het effect van Taiji op de incidentie (= mate van vóórkomen) van vallen bij ouderen. In de wetenschap is een hiërarchie van waarde die wordt toegekend aan onderzoek (zie de pyramide hiernaast). Zoals je kunt zien is een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (Randomized Control Trial, RCT) een onderzoek met een hoge bewijskracht. Een goed uitgevoerde meta-analyse heeft de hoogste bewijskracht. De uitkomst van het onderzoek dat het onderwerp van dit schrijven is, heeft dus echt wetenschappelijke waarde; het zegt echt iets.

Onderzoeksopzet

Ten behoeven van de analyse hebben de onderzoekers de volgende stappen doorlopen:

• • Een grondig onderzoek in de grootste databases met medische artikelen ter wereld, zonder taalbeperking.

• • Gezocht werd op de zoekwoorden tai chi, taichi, taiji, tai-ji, taichiquan, taijiquan en tai ji, in combinatie met fall, falls, falling en accidental falls.

• • Inclusiecriteria (= criteria die leiden tot deelname aan de studie, oftewel ‘artikelen die goed genoeg zijn om nader te onderzoeken’) vastgesteld:
    • • Het onderzoek moet een RCT zijn.
    • • Participanten dienen een leeftijd van 65 jaar of ouder te hebben.
    • • Eén van de interventies dient een vorm van Taiji training te zijn.
    • • Er dient in de uitkomsten specifiek aandacht te zijn voor vallen.
    • • Bij de controlegroepen mocht psycho-educatie (= voorlichting en advies), of een andere lichaamsoefening of geen interventie plaatsvinden.

• • Alle gevonden artikelen werden door twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar, beoordeeld op de inclusiecriteria. Wanneer de onderzoekers tot verschillende conclusies kwamen werd hierover gesproken tot er consensus was. Tevens werd een gevalideerde (= bewezen betrouwbaar) beoordelingsschaal voor de kwaliteit van RCT’s gebruikt, de zgn. PEDro schaal. D.m.v. deze schaal kunnen RCT’s beoordeeld worden en krijgen ze een ‘rapportcijfer’ tussen 0 en 10. Studies met een score van 6 of hoger zijn van goede kwaliteit.

• • Uiteraard was te verwachten dat in de onderzoeken een grote statistische heterogeniteit (= grote diversiteit aan gegevens) gevonden zou worden, o.a. in studie-opzet, grootte van onderzoekspopulaties, frequentie-, intensiteit- en duur van de Taiji interventie, gebruikte in- en exclusiecriteria en formulering van uitkomsten. Diverse modellen en meetschalen zijn gebruikt om de gemeten effecten in de diverse studies onderling beter vergelijkbaar te maken. (Veel uitweiding hierover zou dit artikel echt onleesbaar maken, geïnteresseerden kunnen het artikel zelf nalezen…)

Resultaten van het literatuuronderzoek

Zo werden in totaal 285 artikelen gevonden in de database-zoekactie. Duplicaten werden uitgeschift (artikelen worden vaak in meerdere databases of tijdschriften gepubliceerd), zodat 124 artikelen overbleven voor een eerste beoordeling. Na het lezen van de samenvattingen bleven 39 artikelen over voor een grondige beoordeling van de volledige teksten. Uiteindelijk bleven 10 artikelen over die in de meta-analyse zijn opgenomen. Al deze studies waren redelijk tot goed van kwaliteit (5 tot 7 op de PEDro schaal), voldeden aan de inclusiecriteria en de diverse onderzoekers hadden een lage mate van publicatie-bias (= hogere betrouwbaarheid). Voor de kenners: een bijna symmetrische funnel plot.

10 studies nader bekeken

Deelnemers

Totaal bevatten de 10 deelnemende studies 1540 deelnemers in de Taiji groepen en 1310 in de controlegroepen. De gemiddelde leeftijd varieert van 68 tot 84 jaar. In 7 studies wordt gekeken naar zelfstandig wonende ouderen, in 3 studies gaat het om ouderen in een zorg-omgeving.

Interventie

De Taiji interventie was, zoals verwacht, erg divers van opzet in de verschillende studies. Zo varieerde de duur van de Taiji interventie tussen de 6 en 12 maanden en de lesduur tussen de 3 kwartier en 3 uren per week. In de controlegroepen was bij 8 studies sprake van geen interventie en bij 2 studies werd een andere oefenvorm aangeboden. In 1 van deze 2 studies werden twee Taiji stijlen aangeboden en in de controlegroep twee andere oefenvormen. Deze studie was blijkbaar wel van voldoende kwaliteit om in deze meta-analyse meegenomen te worden.

Analyse

Allereerst werden de studies ingedeeld op lengte van de interventie: korter of langer dan 6 maanden. Resultaten worden uitgedrukt in de zogenaamde p-waarde. Hoe dichter de p-waarde bij 0 komt, hoe groter de kans dat het effect van de interventie geen toeval is; dus: hoe kleiner p, hoe beter de interventie. Voor de twee subgroepen was het resultaat van de Taiji interventie een p-waarde van 0.80 bij korter dan 6 maanden Tai Chi en 0.52 bij langer dan 6 maanden Taiji. Langer oefenen lijkt dus beter te zijn. Hierna werd gekeken naar de verschillende stijlen. De p-waarden zijn 0.57 voor Yang-stijl (3 studies), 0.79 voor Sun-stijl (2 studies) en 0.68 voor de niet-gespecificeerde stijlen (5 studies). Daar kun je dus eigenlijk geen harde conclusies aan verbinden. Wel is duidelijk dat de resultaten steeds in het voordeel van de Taiji groepen waren. Daarnaast lieten nadere berekeningen zien dat meer training ook meer resultaat (= minder vallen) geeft, hoewel het verschil niet significant (= het zou kunnen berusten op toeval) was volgens de onderzoekers.

Discussie

In deze systematische review werd het effect van Taiji op het risico tot vallen bij ouderen onderzocht en statistisch geanalyseerd. Op grond van het beschikbare bewijs toont deze review aan dat Taiji effectief lijkt in het reduceren van de valincidentie (= mate van vóórkomen) bij ouderen, onafhankelijk van de Taiji-stijl en de duur van training. In het verleden zijn twee verschillende meta-analyses gepubliceerd waarin het effect van Taiji als valpreventie bij ouderen werd onderzocht. Bij 1 studie (Leung, et al., 2011) was het effect positief, bij de andere (Logghe, et al., 2010) werd géén verbetering gevonden. Het Taiwanese onderzoek uit 2016 dat nu onderwerp is, laat wel degelijk een significant positief effect zien van het toepassen van Taiji als valpreventie-instrument. (Het effect berust dus niet op toeval, maar komt door de interventie.) Het onderzoek doet geen uitspraken over de onderliggende mechanismen van dit effect. Het kan zijn dat het meer geïntegreerd bewegen van botten, gewrichten en spieren bij het beoefenen van Taiji een rol speelt. Of misschien dat een betere oriëntatie in de ruimte m.b.v. de ogen, het gebruiken van het vestibulaire- en proprioceptieve systeem een rol spelen. (Beide systemen zijn een belangrijk deel van ons evenwichtsgevoel en dus de balans.) Daarnaast zijn er aanwijzing uit andere studies dat Taiji de kracht van de beenspieren vergroot en de botdichtheid positief beïnvloedt. Voor meer kennis van deze mechanismen is dus meer onderzoek nodig. Er zijn enkele kleine, statistisch niet-significante variaties in effect bij de verschillende stijlen en verschillen in intensiteit en duur van training. Ook hier zou nader onderzoek nodig zijn. Zoals alle onderzoeken heeft ook dit onderzoek enkele beperkingen. Deze beperkingen hebben te maken met de grootte van de onderzochte studies, het mogelijk incompleet zijn van onderzoeksresultaten en de mogelijke onzuiverheden in meetresultaten. Het gaat immers niet over harde feiten, maar over ‘zachte(re)’ mensen. De onderzoekers geven aan zich hier bewust van te zijn, een mooi, professioneel en zorgvuldig gebaar.

Conclusie

De uitkomsten van het onderzoek suggereren dat Taiji een effectieve interventie is om het risico op vallen bij ouderen te verkleinen. Verder onderzoek is nodig om de optimale duur en frequentie te bepalen alsmede om uitspraken te doen over de optimale stijl voor ouderen.

Nabeschouwing

Bij het onderzoeken van niet-commerciële thema’s of onderwerpen die minder ‘strak’ zijn georganiseerd (dat mag je van Taiji toch wel zeggen?) is het veel moeilijker om kwalitatief hoogstaand onderzoek te doen dan bijv. in de reguliere medische sector of de farmaceutische industrie. Er is simpelweg veel minder tijd en geld beschikbaar. Nagenoeg alle onderzoek over het effect van Taiji, of het nu gaat over het effect op vallen, op balans, op (chronische) pijn, andere ziekten etc., betreft kleine onderzoeken, die dan ook beperkte zeggingskracht hebben. Ik vind het dus een hele prestatie dat deze Taiwanese onderzoekers de uitdaging zijn aangegaan, de databases zijn ingedoken en al dat lees- en analyseerwerk hebben verricht. Ik zat al een tijd ‘aan te hikken’ tegen een artikel over Taiji en valpreventie, maar was steeds niet onder de indruk van de kwaliteit van de onderzoeken die ik las. Het feit dat er in de meta-analyse maar 10 artikelen van de oorspronkelijke 124 overbleven zegt m.i. genoeg over de gemiddelde kwaliteit van de onderzoeken en bevestigt mijn gevoel. Deze meta-review was dus echt van harte welkom. Hopelijk helpt dit vertaalwerk naar het Nederlands én van het medische naar het meer alledaagse taalgebruik Taiji beoefenaren en leraren om deze mooie kunst meer voor het voetlicht te brengen en potentiële beoefenaars om de stap te wagen, op les te gaan en niet na een maand te stoppen. Bron: Hu Y-N, et al., Effect of Tai Chi Exercise on Fall Prevention in Older Adults: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials, International Journal of Gerontology (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijge.2016.06.002. Dit artikel mag overgenomen worden, ná toestemming en mét bronvermelding en link. Neem dus contact op met de auteur.

Foto: Stéphane Juban on Unsplash